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Disclaimer

This Good Faith Estimate Shows the costs of items and services that are reasonably expected for your health care needs for an item or service. The estimate is based on information known at the time estimate was created.

The Good Faith Estimate does not include any unknown or unexpected costs that may arise during treatment. You could be charged more if complications or special circumstances occur. if this happens and your bill is $400 or more for any provider or facility than your Good Faith Estimate for that provider or facility, federal law allows you to dispute the bill.

The Good Faith Estimate is not a contract and does not require the uninsured (or self-pay) individual to obtain the items or services from any of the providers or facilities identified in the Good Faith Estimate.

If you are billed for more than this Good Faith Estimate, you may have the right to dispute the bill

You may contact Íø±¬³Ô¹Ï's Customer Service Office by calling 210-450-6330, toll-free 1-888-410-2777, or send an email CustomerService@uthscsa.edu to let them know the billed charges are higher than the Good Faith Estimate. You can ask them to update the bill to match the Good Faith Estimate, ask to negotiate the bill, or ask if there is financial assistance available.

You may also start a dispute resolution process with the u.S. Department of Health and Human services (HHS). If you choose to use the dispute resolution process, you must start the dispute process within 120 calendar days (about 4 months) of the date on the original bill.

If you dispute your bill, the provider or facility cannot move the bill for the disputed item or service into collection or threaten to do so, or if the bill is already moved into collection, the provider or facility has to cease collection efforts. The provider or facility must also suspend the accrual of any late fees on unpaid bill amounts until after the dispute resolution process has concluded. The provider or facility cannot take or threaten to take any retributive action against you for disputing your bill.

There is a $25 fee to use the dispute process. If the Selected Dispute Resolution (SDR) entity reviewing your dispute agrees with you, you will have to pay the price on the Good Faith Estimate, reduced by $25 fee. If the SDR entity disagrees with you and agrees with health care provider or facility, you will have to pay the higher amount.

To learn more and get a form to start the process, go to or call 1-800-985-3059.

For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate or dispute process, visit email FederalPPDRQuetions@cms.hhs.gov, call 1-800-985-3059.

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Estimaciones de buena fe del paciente

Descargo de responsabilidad

Este presupuesto de buena fe muestra los costos de artículos y servicios que se prevén de manera razonable para sus necesidades de atención médica. El presupuesto se basa en la información conocida en el momento de su elaboración.

El presupuesto de buena fe no incluye ningún costo desconocido o inesperado que pueda surgir durante el tratamiento. Podrían cobrarle más si surgen complicaciones o circunstancias especiales. Si esto ocurre, y su factura por cualquier proveedor o centro de salud excede su presupuesto de buena fe en USD 400 o más para dicho proveedor o centro, la ley federal le permite disputar la factura.

El presupuesto de buena fe no es un contrato y no obliga a la persona no asegurada (o que paga por cuenta propia) a obtener los artículos o servicios de ninguno de los proveedores o centros identificados en el presupuesto de buena fe.

Si se le factura por un importe superior al del presupuesto de buena fe, puede tener derecho a disputar la factura.

Puede ponerse en contacto con la Oficina de Atención al Cliente de Íø±¬³Ô¹Ï llamando al 210-450-6330, al número gratuito 1-888-410-2777 o enviando un correo electrónico a CustomerService@uthscsa.edu para comunicarles que los cargos facturados son superiores al del presupuesto de buena fe. Puede pedirles que actualicen la factura para que coincida con el presupuesto de buena fe, solicitar negociar la factura o preguntar si hay ayuda financiera disponible.

También puede iniciar un proceso de resolución de disputas con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS). Si elige utilizar el proceso de resolución de disputas, debe iniciar el proceso de disputa dentro de los 120 días calendario (alrededor de 4 meses) a partir de la fecha de la factura original.

Si usted disputa su factura, el proveedor o el centro no pueden pasar a cobranzas la factura del artículo o servicio en disputa ni amenazar con hacerlo, o si la factura ya ha pasado a cobranzas, el proveedor o el centro tienen que cesar en sus gestiones de cobro. El proveedor o el centro también deben suspender la acumulación de cargos por pago atrasado sobre los montos de las facturas impagas hasta después de que haya concluido el proceso de resolución de disputas. El proveedor o el centro no pueden tomar ni amenazar con tomar ninguna medida represiva contra usted por disputar su factura.

El proceso de disputa tiene un costo de USD 25. Si la entidad de resolución de disputas seleccionada (SDR) que revisa su disputa llega a una resolución favorable para usted, deberá pagar el precio del presupuesto de buena fe, menos la tarifa de USD 25. Si la entidad SDR no está de acuerdo con usted y le da la razón al proveedor o al centro, usted deberá pagar el monto más alto.

Para obtener más información y un formulario para iniciar el proceso, visite o llame al 1-800-985-3059.

Si tiene preguntas o desea más información sobre su derecho a un presupuesto de buena fe o el proceso de disputa, visite www.cms.gov/nosurprises/consumers, envíe un correo electrónico a FederalPPDRQuestions@cms.hhs.gov o llame al 1-800-985-3059.